来源 | 药评中心
作者 | 李六水
近日，北京3名快递员因在50℃车内长时间分拣快递而确诊热射病。
这段时间，我国不少省市气温接近甚至突破40℃，四川、浙江、江苏、上海等地多人确诊热射病，并出现死亡案例。
其实在全球范围内，高温气候造成的死亡人数远高于同为自然灾害的洪灾、龙卷风等。
高温热浪也让“热射病”这个病名“火了一把”。
那么什么是热射病呢？热射病该怎么治疗呢？该用又不该用什么治疗药物呢？
一、什么是热射病
热射病（heat stroke），不是普通的中暑，是“极重度中暑”。
指人体暴露在高温高湿环境中导致的体温调节功能障碍，机体产热大于散热，核心温度迅速超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍、多器官功能障碍甚至功能衰竭（如凝血功能、肝肾功能、呼吸功能、心血管功能等）的严重急性热致疾病。
热射病是中暑中最危险的类型，其病死率可高达21%～63%。
二、热射病的两种类型
1.经典型热射病
经典型热射病多见于：①体温调节功能差者（如70岁以上老年人、儿童及婴幼儿等）；②无法离开高温环境、无法及时补充水分或降温者（如精神障碍、躯体残疾）；③伴有基础疾病者（如心血管疾病、神经系统疾病、肥胖症、无汗症等）；④长时间在高温高湿环境下作业者（如环卫工人、交警等）。
2.劳力型热射病
劳力型热射病多见于在环境温度和湿度较高时，进行高强度活动的无基础疾病的年轻人，如消防官兵、士兵、运动员及建筑工人等。
三、热射病的治疗
1.首要治疗原则：“十早一禁”。
“十早”：
早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补凝抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理；
“一禁”：
在凝血功能紊乱期禁止手术。
2.主要治疗措施：快速、有效、持续降温。
（1）禁用酒精擦浴
热射病时患者皮肤血管扩张，大量使用酒精会通过皮肤血管被吸收入血，产生毒性，故禁用此法降温。
（2）常用降温措施
蒸发对流降温，如使用电子冰毯、冰帽、冰水擦浴、冰水疗法（将患者仰卧在冰水浴盆上的多孔担架上，医护人员持续将浴盆中的冰水浇在患者身上）等。
冷水浸浴疗法降温快速、高效、无创，常用于年轻患者，但由于会影响监测和静脉通路，且会增加老年患者病死率，故一般不用于老年患者。
四、禁用解热镇痛药
热射病不提倡使用药物降温治疗。
对乙酰氨基酚、阿司匹林和布洛芬等解热镇痛药对热射病患者的过热状态无效。
热射病应禁用解热镇痛药，主要是因为：
1.解热镇痛药主要通过抑制下丘脑前列腺素生成，使下丘脑体温调节中枢体温调定点下调而发挥解热作用，但热射病的发病机制并不涉及体温调定点的改变；
2.热射病的常见并发症包括急性肾损伤、肝损伤、弥散性血管内凝血（DIC）和消化道出血等，而解热镇痛药的常见不良反应与之重叠，故热射病患者应用解热镇痛药可能会诱发或加重疾病并发症；
3.阿司匹林等水杨酸类药物可以使氧化磷酸化过程解偶联，使底物氧化释放的能量不能以ATP的形式利用，而是以发热的形式散发，结果使机体体温升高，促发过热。
五、药物在热射病治疗中的应用
1.液体复苏
评估患者的容量状态、尿量及心肺功能，快速进行液体复苏，常予静脉输注0.9%生理盐水或林格氏注射液。
应注意避免液体过负荷。
此外，也应避免早期大量输注葡萄糖注射液，以免导致血钠在短时间内快速下降，加重神经损伤。
2.α受体激动剂
若休克患者对液体复苏效果差，可以输注去甲肾上腺素或肾上腺素等血管升压药。
但是，因这类药物可激动皮肤血管的α受体而收缩血管，会影响降温措施的降温效果，故热射病患者应尽量避免使用α受体激动剂。
3.丹曲林
丹曲林是一种非特异性肌松剂，主要通过抑制骨骼肌肌浆网释放钙离子而减弱骨骼肌收缩，是治疗持续性肌阵挛所致恶性高热的唯一有效药物。
但是，持续性肌阵挛在热射病中并不常见，因此丹曲林在热射病患者中的应用尚存在争议。
多数研究认为，丹曲林对非恶性高热所致的严重体温升高无效，对热射病的治疗中无效，因此不宜作为热射病的常规治疗，但也有观点认为，丹曲林能缩短热射病成年患者的降温时间，提倡初期降温无效或降温效果欠佳时使用。
4.镇静药物
（1）在对热射病患者开始采取降温措施时，患者可能因此出现寒战，若不及时控制，寒战过程会导致内源性产热增加，从而加重病情。
因此，建议在采取降温措施期间，静脉给予短效苯二氮卓类药物（如咪达唑仑、劳拉西泮）来预防或控制寒战。
（2）若苯二氮卓类药物对寒战控制无效，可以考虑使用氯丙嗪，但需警惕氯丙嗪的抗胆碱能作用可能诱发或加重热射病的低血压并发症。
（3）热射病患者发生抽搐、谵妄等并发症时，可使用苯二氮卓类药物（如地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮）静脉注射，必要时可联合苯巴比妥肌内注射。
（4）苯二氮卓类药物也可改善患者的核心机体降温过程。
5.热射病并发症的治疗
若热射病患者发生相关并发症，如电解质异常、低血糖、呼吸功能障碍、消化道出血、心律失常、心功能不全、心肌损伤、低血压、抽搐、脑水肿、中枢神经系统功能障碍、急性肾损伤、肝损伤、横纹肌溶解及DIC等，应给予相应的药物治疗或其他治疗措施。
6.抗菌药物
热射病患者存在高热症状，在实施降温措施的同时，若无法确定高热症状是否存在合并感染因素，应谨慎给予经验性抗感染治疗。
7.免疫调节剂
尚无高质量证据证实热射病患者使用免疫调节剂可明确获益。
8.中药
中药金银花、连翘、荷叶、薄荷、霍香、牛黄以及中成药安宫牛黄丸、痰热清注射液、醒脑静注射液、复方麝香注射液等，可能会通过多靶点、多机制对热射病及其并发症发挥综合治疗作用，但目前尚缺乏高质量研究证据。
综上，快速降温是热射病治疗的重中之重，也是其他治疗措施的基石，而使用药物降温的临床价值极其有限，但药物疗法在热射病相关并发症的治疗过程中发挥重要作用。
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