作者：广东省药学会 惠州市第三人民医院 主管药师 蔡燕辉
根据2012年全国调查显示，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，其中，高胆固醇血症的患病率为4.9%，高甘油三酯血症的患病率为13.1%，低高密度脂蛋白胆固醇血症的患病率为33.9%，前两就是我们常说的“高脂血症”。
大量流行病学研究和前瞻性随机临床试验的结果证实，血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素，因此对血脂异常的防治意义重大。
除了控制饮食和改善不良生活方式，调脂药物的应用也是控制血脂异常的有效措施。
临床上可供选择的调脂药总体可分为两大类：
1、降低胆固醇的药物
他汀类、胆固醇吸收抑制剂、抗氧化药、胆酸螯合剂、其他调脂药（脂必泰、多廿烷醇）。
2、降低甘油三酯（TG）的药物
贝特类、烟酸类、高纯度鱼油制剂。
1、他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀
（1）阿托伐他汀和瑞舒伐他汀由于半衰期长可固定每天任一时间服用；他汀类效应体现相应的昼夜规律，肝脏合成脂肪峰期多在夜间，为了使药物血药浓度和达峰时间与脂肪合成峰时同步，半衰期短的他汀类提倡晚餐后服用疗效较好。
（2）长期服用他汀类有增加新发糖尿病的危险，发生率为10-12%，属于他汀类效应。他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应证者都应坚持服用此类药物。
（3）他汀类可使肝功能异常，主要表现为转氨酶升高，呈剂量依赖性。当血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。
（4）他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。不同他汀类药物肌肉不适发生率不同，使用大剂量或与其他药物合用时，肌炎发生率增加。
2、贝特类：非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特
（1）贝特类药物血浆蛋白结合率高，故口服抗凝药与其合用时应减量。
（2）肝肾功能障碍、妊娠和哺乳期妇女应禁用。
（3）吉非贝齐不能和他汀类联合使用，非诺贝特则可与他汀类联用，但仅用于混合型血脂异常需要降低胆固醇和TG时。两者联用可增加横纹肌溶解症的风险，用药期间应加强监护。
3、抗氧化药：普罗布考
（1）普罗布考主要适用于高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。
（2）普罗布考禁用于以下情况：
近期心肌损害，如新近心肌梗死者；严重室性心律失常、心动过缓者；有心源性晕厥或有不明原因晕厥者；有Q-T间期延长者；正在服用延长Q-T间期药物者；合并低血钾或低血镁者。
（3）服用普罗布考期间应定期检查心电图Q-T间期，并及时纠正低血钾和低血镁。
4、胆固醇吸收抑制剂：依折麦布
（1）依折麦布的安全性和耐受性良好，其不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。
（2）依折麦布和他汀类分别作用于胆固醇代谢的外源性和内源性两个途径，当两者合用时，可产生协同作用，强力降低LDL-C水平，优于两种药物单独应用。
5、烟酸类：烟酸、阿昔莫司
烟酸类最常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。
1、辛伐他汀
（1）与吉非贝齐、烟酸（1日≥1g）合用，可致发生肌病的风险增加。
（2）与CYP4A4强效抑制剂（如伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素等）合用，可增加发生肌病的风险。不推荐本药与以上药物合用，当必须使用以上药物进行治疗时，可暂停本药。
（3）环孢素可升高辛伐他汀的血药浓度，可致发生肌病的风险增加。
（4）与胺碘酮、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫䓬合用，可增加发生肌病和横纹肌溶解的风险。
（5）辛伐他汀可使地高辛的血药浓度轻度升高。
（6）与香豆素类抗凝药合用，可中度提高香豆素类抗凝药的抗凝效果。合用辛伐他汀时，应监测凝血酶原时间。
2、非诺贝特
（1）与口服抗凝药合用，非诺贝特可增加其疗效，使凝血酶原时间延长。
（2）与其他蛋白结合率高的药物（如磺脲类降糖药、呋塞米）合用，可使以上药物药效增强。
（3）与环孢素合用，可导致肾功能恶化的危险。
（4）与他汀类合用可引起肌痛、横纹肌溶解、血肌酸磷酸激酶升高等，合用应谨慎，上述症状严重时应停药。
3、普罗布考
（1）与三环类抗抑郁药、Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药、吩噻嗪类合用，发生心律失常的危险性增大，应禁止合用。
（2）普罗布考可加强香豆素类药物的抗凝作用。
（3）普罗布考可显著降低环孢素的血药浓度。
4、依折麦布
（1）与环孢素合用，可升高依折麦布的血药浓度。
（2）与抗酸药合用，可降低依折麦布的吸收速度，但不影响其生物利用度。
（3）贝特类和依折麦布均可增加胆汁中胆固醇的含量，不推荐本药与贝特类（非诺贝特除外）合用。
（4）与华法林合用时，应监测国际标准化比值（INR）。
5、烟酸
（1）与抗高血压药（神经节阻断剂、血管活性药、肾上腺受体阻断剂如胍乙啶）合用，可引起体位性低血压。
（2）与他汀类药物合用，具有潜在的横纹肌溶解的危险，故联用时应谨慎。
（3）与异烟肼合用，可阻断烟酸与辅酶Ⅰ结合，从而导致烟酸缺乏。
（4）与阿司匹林合用可降低烟酸在体内的代谢及清除率。
此外，服用药物期间，并不代表可以“大鱼大肉”，必须节制饮食，最好接受标准的低脂、低胆固醇饮食，并规律地做适宜的运动。
事实上，生活方式的改变可以控制＞60%的慢性疾病。症状明显时，也不能因顾忌其不良反应而因噎废食，应及时服用药物，且做好相关指标的检查。
审稿专家：广东省药学会 惠州市第三人民医院药学部主任 袁学文
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