2年前，32岁的小杜因为白带增多、经期延长、经量增多找到上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇科肿瘤门诊就诊。一进门医生就注意到小杜嘴唇上大大小小的黑斑，双手手指腹皮肤散在黑褐色色素沉着。一问诊，小杜说自己出生2月起就曾因“口唇黑斑”就诊，医生说是“黑斑息肉综合征”。12岁时行肠镜下乙状结肠息肉切除术，14岁因“肠梗阻”手术治疗，后每年随访肠镜，息肉活检均为良性。难道又是这个病在作怪？妇瘤科医生为她进行检查。结果发现是一例黑斑息肉综合征合并宫颈胃型粘液腺癌。黑斑息肉综合征患者终身合并全身各部位肿瘤的风险都很高，有这类疾病患者需要终身警钟长鸣。《医师报》特邀范琼主任分享小杜全程管理过程，并邀请上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院王玉东院长进行点评。
点评专家
病例介绍专家
32岁无性生活史女性患者，因“白带增多半年，经期延长伴月经量增多3月”于2020年09月04日于上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院就诊。
现病史：患者既往月经规则，半年前无明显诱因白带增多，呈浆液状，需每日用卫生巾。入院前3月出现经期延长，经期12天，经量增多，量多时伴头晕、乏力、多汗。2020.08.28门诊就诊，B超检查提示：盆腔实质性占位，来源宫颈可能，建议进一步检查。故拟“宫颈病变”收入院。
既往史及家族史：患者家族史无异常。
体检阳性体征与重要阴性体征：口唇、双手手指指腹皮肤散在黑褐色色素沉着（图1-1）。子宫前位，增大如孕6+周大小，活动好，宫颈扪及一赘生物6cm，表面不规则，质硬；盆腔（-）；双侧宫旁质软，弹性可。
主要辅助检查：
肿瘤标志物：SCC、CA125、CA199、CEA、AFP、HE4（-）
胸部CT、肝脏B超未见异常
2020.08.31盆腔MRI：宫颈全周弥漫性混杂信号浸润，范围5.8cm×5.6×7cm，T1W等信号伴低信号，T2W高信号，符合宫颈癌，累及子宫下段（图1-2）。
诊断：宫颈癌可能，黑斑息肉综合征
讨论时间
2020.09.01
讨论科室
妇瘤科、影像科、病理科、遗传科
讨论意见
患者目前宫颈占位性病变，影像学检查考虑宫颈癌可能。患者无性生活，可静脉麻醉后先行宫颈组织物活检。同时行基因检测，明确诊断。
执行情况及治疗结局：
2020.09.04 静脉麻醉下行宫颈活检+HPV检查
活检病理：宫颈中分化黏液腺癌(胃型)，免疫组化：ER(-)，PR(-)，CEA(少量+)，P53(野生型)，NapsinA(少量+)，HNF1β(+)，CK7(少量+)，WT-1(-），CDX-2(少量+），Villin(部分+)，MUC-2(-)，MUC-6(+)，MLH1(+)，PMS2(+)，MSH2(+),MSH6(+),P16(弱+)
HPV(-）
基因检测：患者19号染色体存在STK11突变；父母基因检测无异常。
讨论时间
2020.09.07
讨论科室
妇瘤科、影像科、病理科、遗传科
讨论意见
患者目前诊断为宫颈胃型粘液腺癌（ⅠB3期），根据NCCN指南，对于局部晚期癌,可选择同步放化疗，或行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术,之后再辅助放化疗。但宫颈胃型粘液腺癌是一种特殊类型非HPV感染相关型宫颈腺癌，对放化疗相对不敏感，侵袭性强，易侵犯神经和脉管，易远处转移，预后差，可选择手术治疗。但目前患者局部宫颈肿物直径大于4cm，可先行新辅助化疗,后手术。
执行情况及治疗结局：
2020.09.08行子宫动脉介入化疗（顺铂110mg）+静脉化疗（紫杉醇180mg），三周后复查盆腔MRI评估病灶情况。2020.09.30盆腔MRI提示宫颈全周弥漫性异常信号浸润，累及浅间质，范围约3.5×3.7×3cm，与前片比较范围有缩小，盆腔淋巴结未见转移。考虑介入化疗有效，病灶明显缩小（图1-3）。
讨论时间
2020.10.09
讨论科室
妇瘤科、影像科、病理科、，麻醉科、生殖科
患者目前宫颈局部肿块化疗后明显缩小，可行手术治疗。患者年轻，未婚育，宫颈胃型粘液腺癌（IB3期），无保留生育功能指征。黑斑息肉综合征患者，终身多器官癌变风险较高，女性患者可罹患卵巢环管状性索肿瘤，部分为恶性；宫颈胃型粘液腺癌易转移至卵巢，因此患者及家属无保留卵巢意愿。故对于该患者选择的手术方式为广泛全子宫切除术+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术。
执行情况及治疗结局：
2020.10.13行腹腔镜下广泛全子宫切除术+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术。手术顺利，患者如期出院。
术后辅助治疗：TC（紫杉醇+卡铂）方案化疗6次+EBRT。
术后病理：宫颈中分化粘液腺癌（胃型），浸润管壁深度＞2/3，局部近浆膜；脉管内见癌栓；肿瘤小灶及子宫下段内膜，未累及阴道、双侧宫旁组织、双侧宫旁切缘及阴道切缘；盆腔及腹主动脉淋巴结四组共21枚，均未见肿瘤累及。子宫内膜出血性梗死。子宫内膜下及肌层多处血栓形成伴管壁纤维素样坏死。双侧卵巢及输卵管未见异常。
免疫组化：ER (-), PR (-), CEA (局灶＋),P16(少弱＋),P53(散在＋),Ki67(60%+),CK7(+),CK20(散在弱＋), VIM(局部＋),MUC2(-),MUC6(+),CD31、D240(脉管内皮＋),S100(神经＋)。(病理免疫组化：图1-4，MUC6阳性；图1-5，MUC2阴性）。
2021.3月完成术后放化疗，目前妇科肿瘤随访无异常。
2021.12月胃肠镜下肠息肉摘除术。
2021.12月双乳B超及钼靶无异常。
王玉东教授：黑斑息肉综合征也称为色素沉着息肉综合征，主要表现为皮肤黏膜色素斑和肠道的息肉，多伴有明显的家族史，为常染色体显性遗传，由STK11（LKB1）基因突变引起。患病率为1/20万～1/5万。皮肤损害好发于口唇黏膜和其周围的皮肤，颜色呈黑褐色或淡黑色斑。息肉主要发生在胃肠道，但以肠道为多见。
患者由于抑癌基因STK11突变，肿瘤易患性增加，胃肠道恶变率较高。除此之外，患者易合并胃肠道外的恶性肿瘤，与之相关的女性生殖道肿瘤包括乳腺癌、宫颈胃型粘液腺癌、卵巢环管状性索肿瘤等。
宫颈胃型粘液腺癌临床表现不典型，症状常见为阴道黏液样或水样流液或阴道出血、盆腹腔肿物等，HPV检查阴性，病灶隐匿取材困难，易漏诊、误诊；生物学行为恶性程度高，卵巢转移很常见，预后差。
在本例中，宫颈胃型粘液腺癌对放化疗相对不敏感，侵袭性强，易远处转移，预后差，在动脉介入化疗后选择手术治疗。同时考虑卵巢转移及易患卵巢肿瘤的风险高，获得患者及家属同意后并未保留双侧卵巢，选择行腹腔镜广泛全子宫+双侧卵巢输卵管切除+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术。在2018年SGO发表LACC试验结果后，我们对腹腔镜广泛全子宫切除术的手术程序进行了改进。手术中不再使用举宫器，而是选择子宫吊带牵拉子宫；此外，经阴道切开阴道壁，将宫颈包裹在切开的阴道壁中，经阴道取出子宫，手术视频已由人卫出版社出版（图1-6）。
由于黑斑息肉综合征高度肿瘤易感性，对于这些患者建议进行全面癌症筛查。18岁以上女性患者，每年需进行盆腔超声和宫颈筛查，终身进行随访。