美国对外关系委员会全球卫生计划主任托马斯·博伊基在新书《瘟疫与发展的悖论》中，提出了另一个值得深思的悖论：人类传染病防治能力的不断提升固然是好事，但它有可能带来哪些发展上的风险？
根据许多历史学家和人口学家对欧洲移民的研究，生态灾难往往并非导致大多数国家出现移民的原因，当一个国家的经济、卫生水平提高，死亡率下降，适龄劳动人口比重激增时出现劳动力外迁，这种经济移民是很重要的移民类型。与过去相比，人类防治传染病的能力有了极大的提高，但在人口流动方面存在的问题可能不减反增。因劳动人口供过于求而形成的移民往往从欠发达国家流向发达国家，在19 世纪欧洲人口大规模迁出时，国际移民基本上不受限制，迁出国和迁入国都出于各种理由鼓励移民。不幸的是，随着全球右翼思潮的抬头、经济的衰退，全球化愿景在近些年屡受打击，各个国家对移民的情绪急转直下，移民的处境也变得困难，这使得传染病减少带来的积极成果蒙上一层阴影。
博伊基十分尖锐地指出此处的悖论：西方国家在全球健康水平的提升中贡献巨大，而恰恰他们也在限制这种发展的结果。遏制传染病是人类社会的重要任务，但如何面对传染病流行后的发展问题，是未来亟须思考的一大问题。以下内容经出版社授权摘编自《瘟疫与发展的悖论》，有删改，为摘编者所加，配图均为书中插图。
《瘟疫与发展的悖论》，作者: [美] 托马斯·J.博伊基，版本: 中信出版集团·灰犀牛，2022-5。
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传染病的历史，多大程度上是“受益者”所讲的历史？
历史学家和人口学家对欧洲移民进行了研究，以期为这种人口的大量迁出寻找一个共性的解释。生态灾难并非导致大多数国家出现移民的原因。移民不仅仅发生在欧洲最贫穷的国家。与今天西非的情况一样， 19 世纪欧洲的移民也需要资源为出国旅行提供保障。农业的工业化和商业化有助于解释人口向城市的迁移，因为农作物产量的提升解放了农村的劳动力，更高的工资则吸引他们前往伯明翰、科隆等工业中心。然而，从挪威等国家的情况来看，它们的工业化刚起步时便出现了向外移民的情况。移民原籍国与目的地劳动力市场在工资水平上的差异是人口大量迁出的重要原因，但它无法完全解释这种现象。到了 1890 年，美国和许多欧洲国家的工资水平开始趋近，但移民仍在继续。亲朋好友定居国外吸引着移民不断加入，但这种熟人网络效应实际上是在移民潮开始后才对加速人口迁移发挥了更大的作用。
人口的变化或许能够提供最好的解释。经济学家理查德· 伊斯特林（ Richard Easterlin）观察到，在 19 世纪的欧洲，移民更多地发生在有着过剩的青年人口和高自然增长率的国家，发生的时间通常是在婴儿死亡率下降 20 年之后。蒂莫西· 哈顿（ TimothyHatton）和杰弗里· 威廉姆森（ Jeffrey Williamson）的发现进一步拓展了这一理论。他们的研究表明，婴幼儿死亡率下降和生育率降低速度减缓造成市场上年轻劳动力供过于求，并导致国内与劳动力稀缺的新大陆之间出现工资水平上的差距。这种情形促使人们移居海外年轻人寻找工作的难度最大，但移民的意愿也最强，因此进一步增加了移民的动力。在移民持续一段时间之后，这些国家的青年人口占比下降，工资上升，人口迁出的速度也随之降低了。
人口变化推动的移民不是 19 世纪独有的特征。戈登· 汉森（ Gordon Hanson）和克雷格· 麦金托什（ Craig McIntosh）的研究显示， 20 世纪八九十年代拉丁美洲、中东、南亚和加勒比地区的人口增长，是推动人口迁往美国、英国、加拿大和西班牙的强大动力。移民领域的顶级专家、经济学家迈克尔·克莱门斯（ MichaelClemens）的研究表明， 1980 年以后墨西哥向美国的人口迁移大部分可以用两国人口状况的差异来解释。他发现，墨西哥儿童生存状况的改善导致年轻人占比过高，同时还造成他们在工资水平上，与居住在边界另一侧的那些平均年龄较大、收入较高的美国人之间出现了差距。
换句话说，人们所了解的传染病减少的历史，一直就是由受益者们讲述的移民史。这一历史始于西欧和斯堪的纳维亚地区的国家。随着 19 世纪伊始这些国家营养和收入水平的提升，以及母乳喂养、环境卫生和天花疫苗接种等方面的改善，婴幼儿死亡率开始下降。随之下降的还有生育率，但下降速度远远不及前者。大约 20 年后，这些额外存活下来的婴儿成长为年轻人。那些能够雇用其中一些过剩年轻劳动力的国家实现了更快的经济增长，即享受到了人口红利。各国无法吸纳的年轻劳动力则被迫向外迁移。
在图 5.3 中，我们可以看到这种情形。该图展示了本章所讨论四个国家的婴儿死亡率和总迁出人口数据。在墨西哥、尼日尔和尼日利亚，婴儿死亡率下降（虚线）与随之而来的人口加速迁出（实线）之间的关联是显而易见的，在图中展现出独特的“X”形状。遗憾的是，我们未能找到 1865 年之前爱尔兰婴儿死亡率的可用资料来源。不过，我们知道在 18、 19 世纪之交，当时还是以农村地区为主的爱尔兰实现了健康和营养水平的提升。图中展示的趋势与这一情况高度吻合。即使是在 1865 年，爱尔兰的婴儿死亡率仍然比城镇化程度更高的英格兰和威尔士要低得多。
图 5.3 婴儿死亡率和迁出人口总数：爱尔兰、墨西哥、尼日尔和尼日利亚资料来源： 盖普曼德， 墨西哥移民项目（ Mexican Migration Project）； 世界银行，《 世界发展指标》。注： 墨西哥的数据反映的是迁往美国的移民总数的变化
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传染病的遏制与未来的移民
随着工业化的推进和环境卫生系统的建立，这种最初始于英格兰、威尔士和斯堪的那维亚部分地区的趋势已扩展到其他西欧国家，最终遍及整个欧洲。 10 年、 20 年后，婴儿存活人数的增加造就了更加庞大的青年群体，致使南欧和东欧在 1890 年左右也开始出现向外移民的情况。
对于东亚和拉丁美洲的许多低收入国家而言，直到 20 世纪 30年代甚至是第二次世界大战之后，这些国家的健康状况才终于开始改善。抗生素的发明、根除疟疾和天花运动的开展以及地方政府开创的节俭式创新的医疗模式（例如中国的“赤脚医生”），都为实现这一进展提供了帮助。如出一辙的是，上述变化同样使得这些地区出现大量青年人口。那些能够将过剩劳动力安置在工厂工作的东亚国家立即享受到了经济回报。但对于菲律宾和墨西哥等无法雇用大量年轻人的亚洲和拉丁美洲国家，移民大潮自 20 世纪 60 年代末至 70 年代便开始兴起。
中东和北非的部分地区几乎与东亚和拉丁美洲同时确立了传染病减少和儿童生存率提高的趋势。但直到儿童生存革命的预防接种运动兴起，口服补液盐溶液得到推广使用，近期各方开始采取行动减少长期被忽视的疾病时，这些地区的进程才有所加快。20 世纪八九十年代，这些改善措施终于扩展到了撒哈拉以南非洲和南亚的最贫穷地区。十多年前，即使在这些最贫穷的国家，儿童生存状况也开始改善，随之而来的就是我们今天在这些国家所见的移民浪潮。
如图 5.4 所示，传染病防控措施的一次次完善恰好契合了各地区人口迁出的数据。婴幼儿死亡率下降约 15 年之后，各个地区都有越来越多的人开始迁出。传染病和人口迁移之间的联系不仅仅是时间层面的。人口迁移的速度和程度也部分反映出一国在减少疾病（以及降低相应的儿童死亡率）方面所采取的方式。
资料来源：《 联合国世界人口展望》。
健康状况改善后人口迁出较慢的国家或地区（ 19 世纪的英国和 20 世纪 60 年代的中国台湾），能够做到在儿童生存率提高和传染病发病率下降的同时，提供更高的收入、更好的就业机会、更完善的城市和卫生基础设施、更强的回应型治理能力。对于那些传染病减少和儿童生存状况改善时未发生上述结构性变化的地方而言，它们经历的人口外迁速度更快、需求更迫切，这有时会给移民带来危险。爱尔兰和尼日尔就是两个这样的例子。哈顿和威廉姆森推测，如果美国和欧洲之间的工资水平差距更大或是这种差距持续更长的时间，欧洲迁出的人口数量可能会更多。两位经济学家在 2001 年的一篇论文中还得出结论，称影响 20 世纪人口迁入欧洲的是“完全相同的力量”，并表示“到 2025 年，非洲很有可能出现规模远远超出 19 世纪欧洲的移民浪潮”。（如图 5.5）
从全球所谓经济移民的总量变化中也可以看出传染病减少后呈现的这些特征。逃离战争和迫害的难民理所当然地引起了媒体的关注，然而他们在人数上要少于经济移民。后者迁徙原因众多，主要是为了找到更好的工作。 1965 至 1990 年间，经济移民在全球人口中所占比重维持不变，约为 2.5％，与全球人口增长保持同步。 随着全球各地，特别是低收入国家婴幼儿死亡率的降低，在 20 世纪 90 年代，经济移民的占比开始缓慢上升。到了 2000 年，经济移民的人数占到了全球人口的 2.6％。在过去的 15 年中，经济移民加速发展，到 2015 年已经增长到全球人口的 3％。目前，大约有 2.22亿人居住在出生地以外的国家，这些移民来自世界各地，其地区构成情况与过去相比也已经有所不同。
资料来源： 世界银行，《 世界发展指标》。
传染病的减少通过人口外迁重塑了世界。从 19 世纪下半叶到20 世纪 30 年代，迁往南北美洲、澳大利亚和南非的年轻欧洲移民在目的地国家的经济发展中发挥了重要作用，补充了推动其经济发展的技能和劳动力。美国吸纳了其中 2/3 的移民，并在他们的助力下成为当今的世界强国。与此同时，这样的人口迁移也为迁出国带来了好处：一方面，人口外迁一定程度上为其减轻了国内人口压力并化解了潜在的社会动荡；另一方面，移民产生的侨汇即使没有帮助这些国家发展经济，至少也有助于减少其国内的贫困。
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健康发展与移民之间的全球悖论
迁徙通常被视为绝境之下的选择。人们被迫背井离乡，寻求前往其他相对安全和繁荣的地方。但是就经济移民而言，将它理解为成功的副产品更为恰当，因为它过 20 年左右才会出现。它的产生是因为人类摆脱了数千年来如影随形的瘟疫、寄生虫和早逝。随之而来的经济移民从人数和速度上能够反映出一国在多大程度上做好了准备，来满足其日益增长的青年群体的理想和基本需求。
许多国家还没有做好准备。在最近的几十年里，低收入国家可以借助医学发明、国际援助机构的慷慨援助和积极作为以及地方政府的辛勤工作和节俭式创新，减轻传染病造成的负担。过去，许多儿童仅仅因为出生在某个国家，就无力摆脱本可以避免的死亡，如今这样的情况越来越少，这是一项巨大的成就。尽管如此，婴幼儿死亡率仍应降至更低的水平。然而，一些国家依然没有为这批即将成年的国民建立其就医所需的医疗体系、安居所需的城市基础设施以及就业所需的稳健的劳动密集型经济形态。因此，人们在为那些成就欢欣鼓舞的同时，也不应忽略在此类国家中即将凸显的挑战。
世界银行估计，到 2050 年，发展中国家的劳动年龄（ 15 岁以上）人口将增加 21 亿人。如果这些国家的就业率仍停留在 2015年的水平，那么只有 12 亿人能够在本国找到工作，剩下的近 9 亿人则只能不断寻找就业机会。这 9 亿人中，将有 3.33 亿来人自撒哈拉以南非洲，2.83 亿人来自南亚，1.2 亿人来自中东和北非。
迄今为止，气候变化和极端天气对国际移民整体上只造成了微小的影响。据境内流离失所问题监测中心估计， 2015 年，有 1 900万人因自然灾害而流离失所。然而，这种情况导致的人口迁移大多发生在一国的内部。随着海平面上升、干旱和荒漠化的加剧以及农作物歉收概率的增加，这种情形可能会发生改变，导致更多的人离开故土，移居国外。
最终，年轻人、当地的活动家和政府需要承担起责任，付出长期的艰苦努力来推动所需的政治和社会改革，以适应人口变化和在减少传染病方面所取得的阶段性进展。但是，援助机构和国际组织应当认识到，比起过去，低收入国家当前面临的这些巨变发展速度更快，它们可用的资源却更少。比如在减少卫生和城市基础设施拥堵，以及应对非传染性疾病威胁和成年人就业需求方面，这些国家还未得到国际倡议行动的重点关注和支持。
来自北非和中非地区的移民正在意大利南部的兰佩杜萨岛上排队等候。资料来源： 路透社 / 托尼· 詹蒂莱（ Tony Gentile）， 摄于 2011 年。
但是，人们应该更清楚地认识到，虽然历史上高收入国家也曾出现过当前低收入国家正在发生的这种变迁，但结果并不尽如人意，而且往往还伴随着人口迁出。不同之处在于，19 世纪欧洲人口大规模迁出时，国际移民所幸基本上还不受限制。当时迁出国和迁入国甚至都鼓励移民。第二次世界大战结束后，许多西欧国家与澳大利亚、新西兰和加拿大等传统迁入国重新启动了移民促进计划。东欧和中欧的难民，包括我的父母在内，逃离了铁幕背后的革命和战争灰烬，并在较大程度上得到了美国和其他西方国家的欢迎。 整个 20 世纪 60 年代，这种情况一直在持续，然而对于低收入国家及其国内的年轻人来说，当年的移民环境如今已经不复存在。
随着 20 世纪 70 年代初石油危机的爆发和西方国家经济的衰落，各国政府开始加大力度限制移民、难民和无证工人的流动。 1976年，联合国秘书处对成员国的一项调查发现，认为本国移民率“过高”的只有 10 个国家。 2011 年的调查显示，这一数字增加了两倍多，达到 33 个国家。 71 这种看法上的转变已经反映在了更严格的移民政策上。现在，政策标准更侧重移民的技能和资源，许多国家开始采用“积分制”签证、技术型人员工作签证、临时商务签证、学生签证和投资者签证等。 22018年初，美国总统唐纳德· 特朗普（ Donald Trump）敦促国会采用类似的签证制度，并用直白甚至据称是粗俗的语言，呼吁更多接收来自以挪威为代表的发达国家的移民，减少来自海地和非洲贫困国家的移民。
毋庸置疑，当前移民群体的种族和宗教信仰结构是引发这种情绪的一个因素。例如，西方国家显然需要廉价的劳动力来为国内越来越多的老年人提供帮助。随着婴儿潮一代的衰老和生育率的下降，高收入国家 65 岁以上的人口数量激增。在美国，这一群体到 2030年预计将达7 200万人。高收入国家百岁老人的数量每10年翻一番，到 2050 年有望达到 400 万人。低收入国家有工作能力但未充分就业的人口有数百万之多，对此可以让他们移民到欧洲、日本或美国来为年老体弱的人提供护理服务和情感支持，监测他们的用药情况。不过，高收入国家已经在老年看护机器人研发方面投入巨额资金。泰勒· 柯文对于自动化在全球经济中扮演的角色颇有研究。考虑到全世界仍有大量可通过移民提供的劳动力，并且这些人还可以满足潜在的人际互动需求，我曾向他请教投资自动化的意义。他的回答是：“选民会更喜欢机器人。”
最近的历史印证了柯文的直觉。在高收入国家，公众对于吸纳有着不同种族和宗教信仰以及陌生文化和社会习俗的移民表达了关切，而未能回应这些关切的政客已经为此付出了代价。英国退出欧盟的全民公决和 2016 年美国总统大选的结果令许多观察者感到惊讶，但这些结果反映了公众对于外来移民巨大且仍在不断积累的不安情绪。目前尚不清楚这些限制移民的措施和日益敌对的态度在多大程度上能够阻止人口迁移。入境的合法移民可能有所减少，但限制性政策和措施也可能产生意料之外的后果，包括鼓励非正规和非法移民，延迟移民同化，以及促使无法再往返祖国的移民工人选择永久定居。考虑更周全、实施力度更大的举措未来可能会产生更好的效果。然而，这样的努力却会将许多西方国家置于一个矛盾的境地：正是在西方的资助下，许多国家实现了健康水平的提升，从而在某种程度上带来了人口迁移这种自然结果，然而西方国家如今却在努力限制这些移民的流动。
总而言之，世界变得更好了，但其变化方式却值得我们担忧。过去的 20 年内，地方性传染病发病率和儿童死亡率大幅下降，但与过去高收入国家经历过的情况不同，医疗体系改善、回应型治理能力提升和就业机会增加等现象并没有出现。人口的快速增长、规模空前的城镇化以及青年人口比例的提升，一方面冲击着政府和生态系统所能承受的极限，另一方面则加剧了移民、动荡以及产生全球大流行疾病和慢性病的风险。不少援助机构对于这种有限成功的危险应对迟滞，许多发达国家的政府则采取了更加严格的贸易和移民政策，二者都加剧了这些挑战。不难想象，低收入国家未来的 20 年可能比上一个 20 年更加暴力，冲突更加频繁，这可能导致近年来取得的一些重大进展出现倒退。我们理应感到担忧，但更重要的是，我们应该行动起来。
原文作者/托马斯·博伊基
摘编/刘亚光
导语校对/吴兴发